Les subventions d’assurance maladie s’opposent à des soins abordables pour des millions contre les contraintes budgétaires fédérales

Alors que le gouvernement fédéral entrait dans une fermeture le 1er octobre 2025, des récits concurrents ont rapidement émergé sur la cause.

Certains législateurs républicains se sont opposés à la poussée des démocrates pour inclure une prolongation de la loi élargie des primes de la Loi sur les soins abordables dans un projet de loi de financement à court terme et ont cité les préoccupations concernant les dépenses à long terme. Les dirigeants démocrates ont répliqué que les subventions ne sont pas une nouvelle demande mais plutôt la continuation d’un programme qui a contribué à maintenir un nombre record d’Américains assurés depuis la pandémie – et donc que le problème ne pouvait pas être retardé.

Le résultat est une impasse qui mélange les désaccords fiscaux et politiques – une caractéristique de la politique budgétaire contemporaine.

En tant qu’experts en droit de la santé, nous considérons cette question comme simple mais conséquente d’un point de vue juridique. Le Congrès a autorisé les subventions améliorées en 2021, à l’origine à amortir les retombées économiques de Covid-19 pour les familles et à les étendre jusqu’en 2025 dans la loi sur la réduction de l’inflation.

Sans nouvelle législation, les subventions reviennent aux niveaux d’avant 2021 le 1er janvier 2026 – ce qui entraînerait un bond du coût de l’assurance maladie et rendrait une couverture inabordable pour des millions d’Américains.

Des subventions améliorées expliquées

La plupart des Américains de moins de 65 ans obtiennent une assurance par le biais de leurs employeurs, ce que le gouvernement fédéral subventionne en le rendant en franchise d’impôt. Medicare, le programme pour les Américains plus âgés et Medicaid, le programme qui sert principalement des Américains à faible revenu, est également fortement soutenu par des subventions.

Mais à partir de 2025, environ 1 personne sur 6 de moins de 65 ans n’a pas accès à cette couverture, y compris de nombreux propriétaires de petites entreprises et crustataires, ainsi que les travailleurs à temps partiel et ceux de l’économie des concerts. Pour eux, l’assurance maladie non subventionnée peut être prohibitive.

Pour résoudre ce problème d’accessibilité, l’ACA a prévu aux ménages gagnant entre 100% et 400% du niveau de pauvreté fédéral pour recevoir des subventions pour les politiques d’achat sur le marché de l’ACA, réduisant efficacement les primes. La loi originale a limité les subventions uniquement à ceux qui représentent moins de 400% du niveau de pauvreté fédéral, qui est, pour une famille de quatre personnes en 2025, environ 128 000 $ US par an. Une famille gagnant 129 000 $ par an devrait cependant payer le prix fort.

Le plan de sauvetage américain a temporairement apporté deux changements majeurs en 2021:

Il a supprimé le plafond d’admissibilité à 400% de la pauvreté, prolongeant l’aide à de nombreuses familles à revenu intermédiaire.

Il a plafonné la contribution maximale des ménages à 8,5% du revenu pour tout le monde, garantissant l’abordabilité quel que soit le revenu.

Si ces réformes expirent en 2026, l’Internal Revenue Service doit revenir à la formule plus ancienne et moins généreuse.

Ce que les subventions ont accompli

Les subventions améliorées ont conduit la participation au marché de l’ACA à des sommets historiques – plus de 24 millions de personnes ont sélectionné des plans pour 2025, contre environ 11 millions en 2020. Le ministère de la Santé et des Services sociaux a trouvé des gains d’inscription disproportionnés chez les Noirs et les Latino-Américains, contribuant à réduire les disparités raciales dans la couverture.

Pour de nombreux inscrits à faible revenu, les plans de niveau intermédiaire – appelés plans d’argent sur le marché de l’ACA – sont effectivement devenus gratuits. Les familles à revenu intermédiaire qui ont précédemment gagné juste au-dessus du seuil ont gagné un soulagement significatif, économisant parfois des milliers de dollars par an.

Que se passe-t-il si les subventions expirent?

Les analystes conviennent largement que le retour aux règles d’avant 2021 signifierait des augmentations de coûts importantes et des pertes de couverture. En moyenne, les primes que les Américains paieront pour les plans du marché ACA doubleraient plus. La Kaiser Family Foundation estime que les primes annuelles moyennes annuelles pour un individu passeraient d’environ 888 $ en 2025 à 1 900 $ en 2026.

Avec ces augmentations, des millions d’Américains perdront leur couverture d’assurance maladie. L’Urban Institute, un groupe de réflexion, projette que 7,3 millions de personnes de moins recevraient une couverture de marché subventionnée et 4,8 millions de plus ne deviendraient pas assurées.

Ceci est très important, car la recherche montre que la couverture d’assurance sauve des vies en garantissant l’accès aux soins. Faire tomber près de 5 millions de personnes sur l’assurance peut entraîner jusqu’à 500 décès supplémentaires par an.

Les pertes auraient un impact de manière disproportionnée les familles à revenu faible et intermédiaire. Les plans premium gratuits disparaîtraient. Ceux qui font moins de 250% du niveau de pauvreté fédéral pourraient voir leurs primes nettes augmenter plus de quatre fois, tandis que ceux entre 250% et 400% verraient leurs primes doubler. De plus, les Américains ruraux, déjà sous pression de l’état de l’économie, sont confrontés à des risques plus élevés.

Les compromis fiscaux et politiques

D’un autre côté, rendre les crédits améliorés permanents ajouterait environ 350 milliards de dollars américains aux déficits fédéraux entre 2026 et 2035, selon les estimations du Budget Office du Congrès. Les partisans soutiennent que le coût est justifié par la réduction de la dette médicale, moins la stabilité des ménages non assurée et non assurée et finalement sauver des vies. Les économies à court terme de la réduction des subventions entraîneraient également des coûts de soins de santé plus élevés, à plus long terme. Mais les critiques craignent que ce soit un moyen large et coûteux de soutenir l’abordabilité, bénéficiant à certains ménages à revenu élevé qui pourraient autrement se permettre une couverture, même si cela coûterait plus de 8,5% de leur revenu.

Une autre préoccupation est de savoir comment les subventions affectent la concurrence des prix. En vertu de l’ACA, le gouvernement paie la majeure partie de la différence entre ce qu’un ménage devrait contribuer et le coût réel d’un plan de référence standard. Cela signifie que si les compagnies d’assurance maladie augmentent leurs primes, ceux qui reçoivent des subventions ne sentent pas que l’effet de la prime augmente, car la subvention fédérale se développe simplement pour la couvrir. Cela signifie que les entreprises ont moins de raisons de rivaliser sur le prix.

Contraintes juridiques et administratives

Parce que les subventions sont écrites dans le code des impôts, seul le Congrès peut les étendre ou les rendre permanents. La question de savoir s’il a été renouvelé a déjà été débattu vivement lorsque le Congrès a adopté le grand ensemble de taxes et de dépenses que le président Donald Trump a signé le 4 juillet 2025. En omettant les subventions, le projet de loi a effectivement augmenté les coûts des soins de santé pour des millions d’Américains à revenu intermédiaire. Les États qui gèrent leurs propres marchés peuvent ajouter une certaine aide, mais peu peuvent égaler l’ampleur du soutien fédéral.

Le timing administratif est également important. L’IRS, les assureurs de santé et le marché en ligne doivent tous savoir comment les montants de subvention seront calculés – en d’autres termes, quelles limites de revenu et les plafonds de prime souhaitent utiliser. Ces chiffres déterminent la quantité d’aide financière que les gens obtiennent lorsqu’ils s’inscrivent à la couverture. Les correctifs tardifs ou temporaires peuvent créer une confusion pour les consommateurs et les administrateurs.

Options avant le Congrès

Les législateurs ont plusieurs options, chacune avec des compromis différents.

Une prolongation permanente offrirait une stabilité aux consommateurs et aux assureurs – mais au prix des dépenses fédérales à long terme plus élevées. Un renouvellement à court terme d’un à quatre ans pourrait adoucir le bond immédiat des primes tout en donnant au Congrès le temps de réévaluer la politique, mais cela continuerait le cycle des correctifs temporaires.

Alternativement, une approche ciblée pourrait préserver les subventions plus importantes pour les ménages à faible revenu, mais réduisent progressivement l’assistance pour les salariés plus élevés afin qu’ils ne soient pas garantis d’un plafond de 8,5% de leur revenu pour l’assurance. Cela rendrait la politique plus restreinte fiscalement mais moins universelle.

Certains législateurs ont également proposé de compenser le coût des subventions à l’ACA en jumelant une extension avec des économies ailleurs dans le système de santé. Ces économies pourraient provenir de la coupe de ce que le gouvernement paie les assureurs pour réduire les coûts directs des patients ou en réduisant les paiements de l’assurance-maladie aux médecins.

Chacune de ces options reflète un équilibre différent parmi l’abordabilité, la responsabilité budgétaire et la simplicité administrative. Ensemble, ils soulignent à quel point il est difficile de concevoir une politique qui répond aux trois objectifs à la fois.

Un défi structurel

Le problème n’est pas seulement politique – il est intégré à la conception de programmes limitées dans le temps comme les subventions améliorées de l’ACA. Les subventions ont toujours reflété les divisions partisanes, mais leur nature temporaire rend ces divisions encore plus nettes. Les législateurs les ont limités à quelques années pour réduire les coûts, mais ce choix signifie maintenant que le Congrès doit rouvrir le même débat chaque année.

Lorsque les délais pour le renouvellement des programmes sont entrés en collision avec des combats de financement plus importants, des avantages importants peuvent être lancés, non pas parce que les législateurs ont choisi de les mettre fin, mais parce que les combats sur les dépenses plus larges laissent peu de place à la résolution.

En fin de compte, il appartient au Congrès de décider non seulement de savoir si ces subventions se poursuivent, mais aussi si de grandes politiques sociales comme celle-ci devraient être réglées grâce aux épreuves budgétaires de dernière minute. Pour l’instant, faire fonctionner le gouvernement et garder l’assurance maladie abordable fait partie du même combat.