Vous avez pris rendez-vous avec un professionnel de la santé, mais malgré tous vos efforts, personne ne semble être en mesure de vous dire de manière fiable combien cette visite vous coûtera. Devrez-vous payer 20, 1 000 dollars – ou même plus ?
Les patients doivent de plus en plus payer les coûts des soins de santé à travers les franchises, les quote-parts et autres frais. En conséquence, les patients exigent des informations crédibles sur les coûts avant leur rendez-vous afin de choisir où ils se font soigner et contrôler leur budget.
Pourtant, malgré les récentes législations et réglementations, il est encore difficile d’obtenir des informations initiales sur les dépenses personnelles des patients auprès des prestataires de soins de santé et des assureurs.
Prédire les dépenses personnelles
Pourquoi est-il si difficile de dire à l’avance aux patients combien vont coûter leurs soins ?
C’est une question à laquelle les économistes de la santé comme moi tentent de répondre. Bien que la raison fondamentale soit simplement la nature imprévisible des soins de santé, le fait que cela se traduise par des dépenses imprévisibles pour les patients est un choix politique.
Aux États-Unis, les régimes d’assurance maladie tels que Medicare et Medicare Advantage, ainsi que la plupart des régimes individuels et collectifs, laissent aux patients un pourcentage du coût des soins à régler de leur poche. Il s’agit notamment des franchises – le montant que les patients doivent payer pour un service avant que leur assurance n’entre en vigueur – ou de la coassurance, un pourcentage du coût des soins que les patients doivent payer une fois qu’ils ont atteint leur franchise.
Naturellement, la plupart des patients souhaitent connaître leurs dépenses avant une visite chez le médecin ou un voyage à l’hôpital. Cependant, le coût des soins – et donc le pourcentage du coût que les patients paieront – n’est souvent disponible qu’après la prestation des soins. Cela est dû à la manière dont les prestataires de soins de santé sont rémunérés pour leur travail.
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Les prestataires de soins de santé demandent généralement des paiements pour chaque patient de manière rétrospective, en fonction du volume et de l’intensité des services qu’ils ont fournis. Mais les deux sont difficiles à prédire. Un médecin doit généralement voir un patient avant de décider comment répondre à ses besoins en matière de soins de santé. Parfois, un test supplémentaire ou une imagerie est nécessaire pour confirmer un diagnostic ou planifier un traitement.
Surtout, diverses complications inattendues peuvent survenir même lors d’interventions de routine. Faire face à ces complications imprévues nécessite souvent de fournir des services imprévus et d’impliquer d’autres prestataires de soins de santé qui n’auraient peut-être pas participé à la visite autrement. Et ces services supplémentaires coûtent de l’argent.
Tant que les décideurs politiques maintiendront les paiements des soins de santé liés au volume et à l’intensité des services médicaux rendus – qui sont incertains – et le partage des coûts des patients lié aux paiements des soins de santé, les patients ne pourront pas savoir quels seront leurs frais. être en avance. Le simple fait de rendre publics les prix des services de santé n’y changera rien.
Que peut-on faire pour garantir que les patients restent à leur charge avant leur rendez-vous ?
La prestation des soins de santé en tant que chaîne d’approvisionnement
Une idée proposée par les chercheurs est de réorganiser la prestation des soins de santé en une chaîne d’approvisionnement. Cela déplacerait le risque de production vers les prestataires de soins de santé, de la même manière que d’autres produits complexes sont proposés aux consommateurs.
Pensez aux billets d’avion. Les consommateurs prenant un vol d’une ville à une autre reçoivent des services de plusieurs entités, telles que des compagnies aériennes, des aéroports, des fournisseurs de carburant d’aviation et des entreprises de restauration. Beaucoup de ces entités sont confrontées à des incertitudes opérationnelles telles que des retards de départ ou une consommation de carburant variable en raison de conditions météorologiques imprévisibles. Mais les compagnies aériennes – en tant que dernier maillon de la chaîne d’approvisionnement – proposent aux consommateurs des prix initiaux pour l’ensemble du voyage.
Dans le domaine des soins de santé, le principal prestataire auprès duquel un patient demande des soins pourrait servir d’entité garantissant les prix. Ils percevraient un prix unique et garanti pour le rendez-vous et rémunéreraient les autres prestataires impliqués si nécessaire. Certains chercheurs ont proposé certains aspects de cette idée comme moyen potentiel de réduire la facturation surprise des médecins urgentistes hors réseau travaillant dans des hôpitaux du réseau.
Cependant, une réorganisation aussi importante de la prestation des soins de santé serait extrêmement difficile, car elle obligerait tous les prestataires à conclure de nouveaux accords contractuels entre eux. Cela entraînerait non seulement une démarche juridique d’une ampleur sans précédent, mais cela pourrait également s’avérer financièrement dévastateur pour les petits cabinets médicaux.
Plans de santé à quote-part uniquement
Il existe d’autres approches pour fournir aux patients des prix initiaux fiables qui ne nécessiteraient pas une refonte complète du système de santé. Les États-Unis disposent déjà d’une grande partie de l’infrastructure nécessaire : l’assurance maladie.
L’un des principaux objectifs de l’assurance maladie est de protéger les bénéficiaires des chocs financiers. Les assureurs maladie pourraient modifier la conception des prestations des polices pour garantir que les patients obtiennent des informations garanties sur les coûts directs avant de recevoir des soins.
Une façon d’y parvenir serait de dire adieu aux franchises et à la coassurance et de permettre aux patients assurés de payer leurs soins uniquement sous forme de co-paiements – des montants fixes par rencontre, comme 20 $ par visite chez le médecin, 35 $ par remplissage de médicament sur ordonnance ou 500 $. par séjour hospitalier. Certaines assurances le proposent déjà.
Cependant, cette approche décourage les patients de rechercher des soins auprès de prestataires proposant des services de qualité à bas prix. Cela pourrait également potentiellement augmenter les coûts mensuels de l’assurance maladie, également appelés primes.
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Conception innovante d’assurance maladie
Sur la base de mes propres recherches, je propose qu’une solution alternative pour fournir aux patients des prix initiaux fiables pourrait consister à mettre en œuvre un partage des coûts basé sur les épisodes dans les régimes d’assurance maladie.
Dans le cadre de ce modèle, les assureurs maladie créeraient des ensembles de services que les patients pourraient recevoir lors d’une visite de soins. Cette approche offrirait aux patients un prix initial unique pour l’ensemble du forfait, basé uniquement sur des facteurs connus à l’avance, tels que leurs prestations d’assurance maladie et l’identité de leur principal fournisseur de soins de santé. Par exemple, vous bénéficieriez d’un prix garanti pour les frais liés à une visite à l’hôpital pour donner naissance à un enfant ou remplacer une articulation.
Tout écart par rapport au coût final des soins en raison de situations imprévues sur lesquelles les patients ont peu de contrôle serait supporté par l’assureur. C’est ce que font les assureurs dans la vie : ils savent gérer les risques. Une telle modification de la conception des prestations d’assurance maladie protégerait les patients contre des coûts de santé imprévus, tout en préservant l’incitation à se faire soigner auprès de prestataires de grande valeur. Cela contribuerait également à maintenir intactes les primes d’assurance maladie.
Rechercher des soins pour un problème de santé est déjà stressant. Il n’est pas nécessaire que cela soit plus stressant en raison de l’incertitude des coûts. Plusieurs approches visant à aider les patients à connaître à l’avance le coût de leurs soins sont à la disposition des décideurs politiques. En attendant, les patients devront peut-être décrocher le téléphone, appeler le bureau de facturation de leur hôpital et espérer que le montant qu’ils obtiendront sera proche de celui qu’ils trouveront éventuellement sur leurs factures médicales.
