La pandémie de COVID-19 a mis en évidence un problème urgent : le système de santé américain dépend de plus en plus des médecins immigrés, mais il devient de plus en plus difficile pour ceux qui aspirent à le devenir de travailler et de s’installer aux États-Unis.
Aujourd’hui, 1 médecin sur 4 est un diplômé international en médecine né à l’étranger. Leur nombre est encore plus élevé dans les zones mal desservies, c’est-à-dire dans les zones rurales et à faible revenu où de nombreux médecins américains ne souhaitent pas travailler.
Cette main d’œuvre immigrée est essentielle pour pallier la grave pénurie de médecins. Le besoin de médecins supplémentaires est dû, en partie, à la croissance et au vieillissement de la population américaine, à la réticence des médecins nés aux États-Unis à s’installer dans des zones plus pauvres et plus rurales, et au manque d’intérêt des médecins nés aux États-Unis pour les soins primaires, qui peuvent être moins lucratifs et moins prestigieux que d’autres domaines de la médecine.
Les médecins immigrés sont devenus indispensables dans les hôpitaux et les cliniques du pays. Mais alors qu’ils sont très demandés, de plus en plus de médecins étrangers commencent à considérer le processus d’immigration comme une entreprise risquée.
Pendant la pandémie de COVID-19, j’ai rédigé ma thèse sur la façon dont les médecins immigrés s’y prennent pour s’y retrouver dans le système d’immigration américain et dans les procédures d’obtention de licences à l’étranger. Les personnes que j’ai interrogées ont décrit comment une combinaison de politiques d’immigration plus strictes et d’une concurrence accrue pour les places de résidence ont fait des États-Unis une destination moins attrayante.
Les vicissitudes des visas
Les visas américains peuvent être classés en deux catégories : les visas d’immigrant et les visas de non-immigrant. Les visas de non-immigrant, tels que les visas de touriste, d’étudiant ou de visiteur d’échange, interdisent à leurs titulaires d’avoir ce que l’on appelle une « intention d’immigrant », c’est-à-dire qu’ils n’envisagent pas d’utiliser leur visa pour séjourner de manière permanente aux États-Unis.
Pour que les médecins immigrés soient autorisés à exercer aux États-Unis, ils doivent réussir des examens d’agrément. Ils doivent également acquérir une expérience clinique aux États-Unis. Cela peut être réalisé avec un visa touristique ou un visa étudiant, qui sont relativement faciles à obtenir.
Cependant, tous les médecins immigrés – même s’ils sont des spécialistes certifiés dans leur pays d’origine – doivent être acceptés et suivre un programme de résidence aux États-Unis pour pouvoir exercer aux États-Unis en tant que spécialistes. Il s’agit de programmes de formation intensifs et supervisés qui peuvent durer jusqu’à sept ans.
Néanmoins, la majorité des médecins immigrés aux États-Unis termineront leur résidence américaine avec des visas de non-immigrant, même si, à ce stade du processus, ils ont clairement l’intention d’immigrer.
Il n’en a pas toujours été ainsi.
Il existe un visa de travail spécial appelé H-1B qui permet aux immigrants comme aux non-immigrants de postuler. Il y a quelques décennies, de nombreux médecins immigrés s’inscrivaient dans des programmes de résidence qui parrainaient des visas H-1B, qui servaient de tremplin vers la carte verte.
Mais les restrictions drastiques sur le nombre de personnes admises dans ce programme de visa, associées aux coupes dans le financement de l’enseignement médical supérieur, ont orienté la plupart des médecins nés à l’étranger vers ce qu’on appelle un visa de visiteur d’échange J-1.
Les défis du travail dans les zones mal desservies
Le J-1 non seulement interdit explicitement l’intention d’immigrer, mais il exige également que les médecins retournent dans leur pays d’origine pendant au moins deux ans après avoir terminé leur formation de résidence aux États-Unis.
Les médecins nés à l’étranger poursuivent néanmoins le programme J-1 car ils ont la possibilité d’obtenir une dérogation, avec des créneaux limités qui leur permettront de rester aux États-Unis et de s’adapter à un visa H-1B. S’ils sont sélectionnés pour le programme de dérogation, ils doivent s’engager à un minimum de trois ans de service dans une zone médicalement mal desservie des États-Unis
Bien que ce système puisse offrir un soulagement à court terme aux pénuries de médecins, il peut également conduire à l’exploitation.
Comme me l’a confié une personne interrogée : « Nous entendons des choses très effrayantes au sujet de la dispense de visa J-1. Les employeurs peuvent en profiter pour vous faire travailler plus et vous payer moins. »
Pendant toute la durée du programme de dérogation, les médecins immigrants ont peu de possibilités de changer d’employeur sans enfreindre les conditions de la dérogation – et sans compromettre leur parcours vers l’immigration. Les régions mal desservies manquent souvent de personnel et de ressources, ce qui peut créer des conditions de travail stressantes.
Obligé d’aller au-delà de ce qui est demandé
Les défis ne se limitent pas à la procédure de visa. Il y a aussi des contraintes financières.
Les diplômés internationaux en médecine dépensent souvent des dizaines de milliers de dollars pour payer les examens de licence médicale aux États-Unis, les multiples demandes de visa, les voyages et l’hébergement internationaux, la résidence et les demandes de carte verte.
Ils passent également des mois à occuper des postes non rémunérés dans des hôpitaux pour acquérir l’expérience clinique américaine nécessaire pour postuler à la résidence. Ensuite, pour pouvoir intégrer la résidence, les médecins immigrés doivent généralement surpasser leurs pairs américains aux examens. Ils doivent également avoir des qualifications de recherche plus prestigieuses et des lettres de recommandation plus solides. Pourtant, les médecins immigrés ont plus de chances d’intégrer des programmes de résidence moins compétitifs.
Lors des entretiens avec des médecins immigrants, plusieurs ont témoigné que la concurrence s’était intensifiée ces dernières années.
« J’ai dit à un ami que si vous n’aviez pas de notes supérieures à 90 % à tous les examens et que vous n’étiez pas titulaire d’une carte verte, ne vous embêtez même pas », m’a expliqué un médecin indien qui a immigré il y a 20 ans. « C’est tellement difficile. »
Coincé dans les limbes
Au cours de mes recherches, j’ai remarqué une tendance : de nombreux diplômés internationaux en médecine viennent aux États-Unis avec des visas d’étudiant pour obtenir des diplômes d’études supérieures dans des domaines liés à la santé, comme la santé publique, avant même de commencer le processus d’obtention de leur licence. Cela leur permet de mettre un pied dans un système d’immigration très complexe et de constituer un CV plus solide alors qu’ils se préparent à postuler pour un internat. C’est également un autre investissement coûteux.
Mais même ceux qui obtiennent et terminent leur résidence ne pourront pas nécessairement rester et travailler aux États-Unis.
Les personnes ayant une expérience positive de travail dans des communautés mal desservies ont souvent du mal à conserver leur poste une fois leur contrat de dérogation rempli en raison de l’arriéré des demandes de cartes vertes.
Le temps d’attente moyen pour obtenir une carte verte a doublé depuis l’introduction du système national de quotas au début des années 1990.
En 2018, un demandeur devait attendre en moyenne 18 mois pour obtenir sa carte verte et encore cinq ans et huit mois pour la recevoir. La pandémie de COVID-19 a introduit de nouveaux obstacles et retards.
Les Indiens, l’une des nationalités les plus représentées parmi les médecins immigrés, ont les temps d’attente les plus longs dans le système actuel, parfois jusqu’à dix ans avant d’obtenir la sécurité de la résidence permanente. Parmi les 1,8 million de dossiers actuellement bloqués dans le dossier de la carte verte basée sur l’emploi, 63 % sont des ressortissants indiens.
Une demande de carte verte en attente est souvent formellement considérée comme abandonnée si le demandeur quitte le pays, empêchant ainsi les personnes de rendre visite à leurs proches à l’étranger pendant des années.
Aucune solution à l’horizon
Malgré les appels fréquents au changement et à la réforme, ces goulets d’étranglement continuent de nuire aux patients et aux médecins.
Si le modèle actuel a ses avantages, il reflète également une tendance qui fait que les professionnels immigrés, dont nous avons tant besoin, vivent dans une incertitude prolongée et démoralisante. Les visas de travail ont fait l’objet de coupes budgétaires et de restrictions croissantes ces dernières années, tant sous les administrations Trump que Biden. La situation va probablement empirer si Trump revient au pouvoir : l’« interdiction des musulmans » qu’il a promulguée en 2017 a eu des conséquences négatives sur de nombreux médecins immigrés et leurs patients, et ses appels à un renforcement des contrôles vont probablement exacerber les obstacles existants à l’immigration légale.
Un paradoxe apparaît : alors que les États-Unis affirment vouloir attirer et retenir les talents de classe mondiale, leur système d’immigration byzantin décourage continuellement les recrutements potentiels.
Les médecins que j’ai interrogés ont donné de nombreuses raisons pour lesquelles ils souhaitaient travailler aux États-Unis, notamment un meilleur niveau de vie et des possibilités de développement professionnel. Mais la complexité et la lourdeur du régime des visas américains font que le pays perd des professionnels qualifiés au profit d’autres pays aux procédures plus simples.