Wegovy et Ozempic sont des médicaments amaigrissants qui promettent de transformer le traitement de l’obésité, des maladies cardiaques et d’autres maladies chroniques qui touchent des millions d’Américains. Mais si tout le monde reconnaît que ces médicaments ont le potentiel de transformer des vies, personne ne peut s’entendre sur la meilleure façon de les payer.
Wegovy se vend à un prix catalogue – ou prix avant rabais – de 1 349 $ par mois aux États-Unis. Le même médicament coûte 265 $ au Canada et moins de la moitié de ce prix au Royaume-Uni. Ces différences spectaculaires illustrent un problème plus vaste : le prix catalogue des médicaments brevetés. aux États-Unis sont bien plus élevés que dans d’autres pays riches.
Le sénateur américain Bernie Sanders a parlé au nom de nombreux Américains lorsqu’il a déclaré que le coût élevé des médicaments aux États-Unis n’était « pas seulement une question d’économie », mais plutôt « une question morale profonde ».
L’indignation morale conduit à la recherche de méchants. Joe Kernan, animateur de l’émission économique « Squawk Box » sur CNBC, est allé droit au but lorsqu’il a demandé : « Qui nous baise ici ? Les PBM ? Les fabricants de médicaments ?
En tant qu’économiste de la santé qui écrit sur les innovations dans le secteur de la santé, j’ai passé une bonne partie des cinq dernières années à réfléchir à ces questions. Ce que j’ai appris, c’est que les prix catalogue élevés des médicaments ne nous disent pas grand-chose sur qui baise qui. Pour vraiment comprendre le problème du prix des médicaments aux États-Unis, il faut commencer par les aspects économiques délicats des PBM, ou gestionnaires de prestations pharmaceutiques.
Que sont les gestionnaires de prestations pharmaceutiques ?
Les gestionnaires de prestations pharmaceutiques ont commencé à apparaître à la fin des années 1960 en tant que fournisseurs de services de traitement des réclamations et de services administratifs pour les assureurs maladie. Au fil du temps, ils sont devenus des intermédiaires essentiels entre les fabricants de médicaments et les nombreux assureurs, employeurs et entités gouvernementales qui achètent des médicaments au nom de leurs membres, mandants et bénéficiaires.
Les fusions entre PBM ont conduit à un marché dominé par un petit nombre de très grands acteurs. En 2023, les trois plus grands – OptumRx, Express Scripts et CVS Caremark – géraient 79 % des réclamations sur ordonnance aux États-Unis et servaient environ 270 millions de clients.
Le rôle principal de ces sociétés est de négocier le prix, l’abordabilité et l’accès aux médicaments sur ordonnance. Pour ce faire, ils exploitent et conçoivent des formulaires, qui sont des listes de médicaments couverts par les assureurs.
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Les formulaires attribuent également les médicaments à différents niveaux qui déterminent ce que les patients doivent payer de leur poche pour accéder au médicament. Les médicaments génériques sont généralement placés dans le niveau où les coûts directs sont les plus bas. Les médicaments brevetés que les assureurs préfèrent sont placés dans un niveau avec des coûts plus élevés, et les médicaments non privilégiés dans un niveau qui oblige les patients à payer encore plus. Certains médicaments peuvent même être complètement exclus du formulaire, ce qui signifie que l’assurance ne les couvrira pas.
Le placement par niveau détermine le prix abordable d’un médicament pour les consommateurs et le prix effectif du médicament payé par les assureurs. Les fabricants de médicaments se font concurrence pour se placer sur les niveaux souhaités du formulaire en offrant aux PBM des réductions significatives sur leur prix catalogue. Le prix auquel le PBM obtient le médicament pour ses clients est le prix net – le prix catalogue moins la remise du fabricant du médicament.
Si un fabricant de médicaments augmente sa remise, le prix net diminue, même si les prix affichés publiquement restent élevés. C’est pourquoi se concentrer sur les prix catalogue pour déterminer le coût d’un médicament peut être trompeur.
Le prix est correct ?
Les prix catalogue des médicaments sont de notoriété publique, mais les réductions accordées par les fabricants de médicaments aux PBM sont des secrets bien gardés. Par conséquent, il est difficile de savoir exactement combien les assureurs paient pour la plupart des médicaments sur ordonnance.
Ce secret soulève des questions difficiles. Les PBM utilisent-ils leur taille et leur pouvoir de négociation pour obtenir des prix nets plus bas auprès des fabricants de médicaments ? Ou les PBM utilisent-ils leur position dominante sur le marché et leurs pratiques commerciales opaques pour s’enrichir aux dépens de leurs clients et du reste de la société ?
Étonnamment, la réponse à ces deux questions est oui. Si le concours pour le placement sur une liste de médicaments fonctionne comme il se doit, la concurrence oblige les fabricants de médicaments à offrir des rabais substantiels sur le prix catalogue publié. En conséquence, les assureurs et les consommateurs bénéficient d’un prix net réduit pour les médicaments. Toutefois, la concurrence sur les formulaires peut être compromise de diverses manières.
Dans un rapport de 2024, par exemple, la Federal Trade Commission des États-Unis a trouvé des preuves selon lesquelles le fabricant d’une forme brevetée d’insuline offrait des remises plus élevées à un PBM si les insulines concurrentes étaient placées sur un niveau moins favorable d’un formulaire ou complètement exclues. Cet arrangement réduit le choix du consommateur. Si un équivalent générique moins cher est exclu, l’accord favoriserait également un médicament plus cher qui augmente les coûts pour les patients. Le recours généralisé à de telles remises d’exclusion pourrait même décourager l’apparition de nouveaux génériques et réduire la concurrence.
L’introduction de médicaments biosimilaires fabriqués spécifiquement pour les PBM afin de remplacer des produits biologiques coûteux fabriqués ailleurs peut également nuire à la concurrence sur les formulaires. Lorsque les PBM favorisent leurs produits internes dans les formulaires, cela réduit l’incitation des autres fabricants de médicaments à introduire des produits concurrents. Le résultat est à la fois moins de concurrence et des prix plus élevés.
La concurrence au sein des formulaires peut également être faussée lorsque les fabricants de médicaments affichent des prix catalogue très élevés. Cela gonfle artificiellement les remises accordées aux PBM sans faire baisser les prix nets pour les assureurs et les autres parties. Les prix catalogue gonflés augmentent également le coût des médicaments pour certains groupes de patients, notamment les personnes qui n’ont pas d’assurance maladie ou qui bénéficient de régimes à franchise élevée.
Concurrence sur le marché
Tout comme une concurrence loyale peut s’effondrer au sein du formulaire PBM, elle peut également s’effondrer sur le marché des services PBM.
L’environnement réglementaire actuel aux États-Unis tolère des PBM trop importants qui se livrent à des pratiques anticoncurrentielles pour accumuler des profits excessifs. Sans concurrents puissants, les PBM dominants sont libres de facturer des frais élevés à leurs clients et de conserver pour eux une plus grande part des remises des fabricants de médicaments.
En théorie, ce problème devrait se corriger automatiquement. Des profits élevés devraient attirer de nouveaux concurrents dans le secteur. La concurrence de ces nouveaux entrants devrait faire baisser les frais et réduire la fraction des remises accordées à ces entreprises. Cependant, les choses se passent différemment dans la pratique, car les plus grandes PBM ont fusionné avec les plus grandes caisses d’assurance maladie. CVS a fusionné avec Aetna. Express Scripts et OptumRx ont fusionné respectivement avec Cigna et UnitedHealthcare. Ces combinaisons réduisent le nombre de clients potentiels pour les nouveaux PBM et empêchent ainsi de nouveaux concurrents d’entrer sur le marché.
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Les nouveaux arrivants qui pourraient bousculer le statu quo se retrouvent également désavantagés en raison des pratiques contractuelles courantes. Les grands PBM, par exemple, insistent souvent sur des contrats de « nation la plus favorisée » qui obligent les fabricants de médicaments à égaler ou à battre les prix qu’ils proposent aux autres acheteurs. Ces contrats éliminent l’avantage concurrentiel qu’un nouveau PBM pourrait tirer de l’obtention de meilleurs prix que les entreprises en place.
Les experts s’inquiètent de plus en plus du fait que les PBM dominants utilisent également des formulaires pour transmettre des « ordonnances spécialisées » rentables aux pharmacies avec lesquelles ils sont affiliés. Les pharmacies affiliées aux trois plus grandes PBM ont augmenté leur part du marché des médicaments spécialisés de 55 % à 67 % entre 2016 et 2023. Les inquiétudes suscitées par de telles pratiques anticoncurrentielles ont conduit à une législation bipartite pour forcer les PBM à vendre leurs pharmacies de détail ou de vente par correspondance. .
Qui sont les méchants ?
Alors, les PBM nous trompent-ils ? Si nous n’avions pas de PBM, nous aurions besoin d’en inventer – ou quelque chose de similaire – pour obtenir des prix raisonnables sur les médicaments brevetés. Mais la concentration du pouvoir de marché entre quelques entreprises menace de dissiper la valeur qu’elles créent.
La concurrence croissante sur le marché des PBM nécessitera probablement un plus grand nombre de PBM de petite taille, et les grands assureurs pourraient également être contraints de céder leurs unités PBM.
Contrairement aux idées reçues, les PBM plus petits seront probablement tout aussi capables de négocier un prix net bas pour Wegovy et d’autres médicaments brevetés que les PBM plus grands. Au-delà d’une certaine échelle minimale, c’est la concurrence pour le placement sur le formulaire, et non la taille du PBM, qui compte. Un marché plus compétitif et plus transparent pour les services PBM contribuera à maintenir ce concours équitable et transparent – au bénéfice des clients et de la société.
En ce sens, les PBM ne sont pas les méchants. Trop de pouvoir de marché entre les mains d’un nombre trop restreint de personnes est le problème, et c’est un problème que pourraient résoudre davantage de concurrence, une réglementation plus sensée et des consommateurs plus bruyants.
